一、背景依据

中共中央、国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），意见指出要加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，为统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性。

按照《江西省门诊慢性病、特殊病医疗保障管理办法》（赣医保字〔2023〕29号）和《关于进一步加强高血压、糖尿病等慢性病患者门诊医疗保障的通知》（九医保字〔2019〕43号）文件要求，区医疗保障局起草本试行方案。

二、出台目的

为进一步推动我区建立更加公平适度的待遇保障机制，规范门诊慢性病、特殊病管理，实现门诊慢特病“网上办”“掌上办”，切实压缩办理时限、提高审核效率，保障参保人员及时享受医保待遇。

三、重要举措

一是搭建一个平台。引入第三方商保公司，开发慢性病业务管理信息系统，完成“浔阳区门诊特殊慢性病经办服务平台”APP数据对接，实现门诊特殊慢性病病种线上申报、受理、反馈、认定全流程、全时段、无接触办理。

二是简化一套流程。实行门诊特殊慢性病认定“随申随鉴”，受理之日起10个工作日内完成办结，改变我区长期以来的月集中办理方式，凡符合申请条件的参保对象，均可随时申报，限时办理，及时享受。

三是创新一种模式。创新门诊特殊慢性病认定模式，从江西省医疗保障局门诊特殊慢性病鉴定专家库中挑选本地二级及以上医疗机构副主任及以上医师组建线上专家库，每个慢特病病种由3名鉴定该病种的专家鉴定；群众与专家、经办人员与专家、专家与专家不见面、不连通，进一步降低廉政风险，确保认定工作公正、客观。

四、起草过程

于2023年7月份启动试行方案的调研工作，经深入调研，全面了解掌握我区慢特病工作现状、存在的问题，研究制定对策措施。1月份形成我区《浔阳区门诊特殊慢性病经办模式改革试行方案》初稿。

五、主要内容

1．指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，创新方式方法，优化医保经办工作。

2．工作目标。更好优化我区门诊特殊慢性病管理服务，创新经办管理模式，提升医保部门档案管理工作电子化水平。

3．主要任务。一是优化鉴定流程。通过商保公司网上申报微信小程序，实现参保人员手机实时申报。二是加强“一体化”建设。推进医保信息及第三方信息平台融合，实现就医、购药、费用管控“一体化”。三是业务模式。商保公司以全流程门诊特殊慢性病管理形式参与浔阳区门诊特殊慢性病业务经办。四是精准核算。区医保部门加强对经办商保公司的考核监督。

4．预期成效。一是参保群众满意度与便捷度提升。大幅度缩短申报（审核）、结算时间，提升患者体验感和便捷度，提高参保人员满意度。二是基金使用率提高，实现网络全面监管。避免人为因素影响，严格执行待遇享受标准，支付更加规范准确。三是基金支出降低。控制不合理医疗费用的支出，有效管控医保基金费用增长。

六、保障措施

一是加强宣传。通过线上线下媒体广泛宣传门诊特殊慢性病有关政策。同时，文件下发至区直各部门、各街道、各经办窗口和两定机构，确保符合条件的参保对象及时申报。

二是优化服务。区医保局抽调精干力量，组成服务团队，在线解答慢性病认定方面的政策咨询和业务办理，协助办理数据筛查和资料上传。

三是动态管理。建立慢特病管理系统，实时监测慢病用药、待遇享受、康复治愈等情形，对异常情况，查实后取消慢特病待遇。